普通預金　払戻請求書

No.

普通

大阪協栄信用組合　御中

日付		口座番号		金額
おなまえ	右の金額をお支払いください。		お届け印
				◀太枠内にご記入・ご捺印ください

通帳と本紙を合わせて窓口へ提出してください。 お取引内容により、本人確認資料のご提示が必要な場合がございます。 内容を訂正する場合は、伝票作成サービスから印刷し直してください。手書きでの訂正はできません。

備考

振替科目

□普通　□定期　□当座　□別段　□本支　 □受為手　□他受手　□他(　　　　　　)

	検印	記帳	印照	受付