内容をご確認のうえ白色のA4用紙にカラーで印刷してください。

印刷の完了後、ブラウザの×ボタンで本ページを閉じてください。

振込依頼書（電信扱）

振込日
取引店
金融機関名
支店
口座種類
口座番号
口座名義人
口座名義人（カナ）
振込依頼人
振込依頼人（カナ）
振込金額
口座振替科目・口座振替番号
電話番号
振込手数料

・10万円を超えるお振込の場合、本人確認書類の提示を求める場合があります。

・午後2時までにお持ちください。

・手書きによる訂正があるものは受付できません。

大阪協栄信用組合

（組合使用欄） 処理日 年　月　日 （上記、振込日と異なる場合のみ記入）

<入金内訳>現金

他店券 枚 円
当店券（出納振替） 枚 円
当所他券 枚 円
他所他券 枚 円
入金合計 円
発信確認印
検印 記帳印 受付者

・同時に印刷される「振込金（兼振込手数料）受取書」とともに２枚１組で窓口へご持参ください。

大阪協栄信用組合　御中 普通預金　払戻請求書
日付 口座番号 金額
おなまえ 右の金額をお支払いください。 お届け印
◀太枠内にご記入・ご捺印ください
  • 通帳と本紙を合わせて窓口へ提出してください。
  • 内容を訂正する場合は、伝票作成サービスから印刷し直してください。
振替科目 □普通　□定期　□当座　□別段　□本支　
□受為手　□他受手　□他(　　　　　)
検印 印照 記帳 受付
大阪協栄信用組合

振込金（兼振込手数料）受取書

ご依頼日：

○振込依頼書に記載相違等の不備があった場合には、照会等のために振込が遅延することがあります。

○やむを得ない事由による通信機器、回線の障害等によって振込が遅延することがありますので
　ご了承ください。

振り込み依頼人

名前 ：
フリガナ ：
郵便番号 ：
住所 ：
電話番号 ：
振込先
銀行名 支店名
口座種類 口座番号
口座名義人
振込金額 ： 円 収入印紙

（組合員は非課税）
手数料（税込） ： 円
うち消費税（10%） ： 円

登録番号T6120005002354

大阪協栄信用組合

・同時に印刷される「振込依頼書（電信扱）」とともに２枚１組で窓口へご持参ください。